EJERCICIOS ORTÓPTICOS

¿Qué son los ejercicios ortópticos?

Los ejercicios ortópticos oculares son parte de la metodología del tratamiento optométrico conocido como terapia de la visión. La ortóptica se remonta a la década de 1850 y está diseñada para ayudar a aliviar las anormalidades oculares como el estrabismo (ojos cruzados), la ambliopía (ojo perezoso) y visión doble. Se trata de un conjunto de ejercicios que tiene como finalidad la correccion de las alteraciones de la motilidad ocular fortaleciendo los músculos responsables de los movimientos oculares. Se encargan de que los ojos trabajen en forma coordinada. Los ejercicios de ortóptica están dirigidos y elegidos para los pacientes después de un minucioso examen y evaluación de sus ojos, los movimientos oculares y la capacidad de ver, incluyendo sus capacidades perceptivas relacionadas con la lectura y la cognición.

 

¿Cómo se los realiza?

Los ejercicios de flexión requieren que los pacientes se centren en la punta de un lápiz a medida que se mueve hacia los ojos y parece que se crean dos lápices cuando los ojos ya no convergen. La convergencia gradual mejora con la práctica. En los ejercicios de salto de convergencia, los pacientes mueven un objetivo óptico hacia la cara hasta que se vuelve borrosa o doble. Cambiar la fijación de los ojos de ida y vuelta entre este objetivo de primer plano y otro más lejano ayuda a mejorar la convergencia. Otros ejercicios utilizan distintos soportes enfocados a ayudar a los músculos del ojo a aprender un comportamiento normal.

 

¿Quiénes deben hacer ejercicios?

Existe una alteración de la motilidad que se llama foria, en la cual los ojos al mirar un objeto lejano no se orientan correctamente y uno de ellos se dirige hacia fuera o adentro, constituyendo la exoforia y esoforia respectivamente.
La insuficiencia de convergencia es la situación en la cual los ojos no pueden enfocar simultáneamente sobre un mismo punto cuando un objeto está cerca de la cara del paciente.
Estos cuadros son los responsables de la aparición de diferentes síntomas como ser: fotofobia (intensa molestia a la luz), guiño de uno o ambos ojos, cefaleas, dificultad para seguir la lectura en un mismo renglón y somnolencia.
La forias son estados intermedios entre la normalidad y el estrabismo manifiesto y permanente.

 

 


 

EXOTROPIA 

La esotropía infantil, mediante la cual el ojo se vuelve hacia adentro, es el tipo de estrabismo más común en los niños. Los niños pequeños con exotropía no pueden usar sus dos ojos al mismo tiempo. La esotropía acomodativa, es una forma común de la esotropía que se desarrolla durante la infancia, por lo general en niños de dos años de edad en adelante. Con este tipo de estrabismo, los ojos se vuelven hacia adentro cuando el niño enfoca sus ojos para ver con claridad. Este cruzamiento de los ojos puede ocurrir cuando se enfoca a distancia, de cerca, o ambas.

La exotropía, es una condición en la cual un ojo gira hacia afuera, y es otro tipo común de estrabismo. Esto ocurre más frecuentemente cuando el niño enfoca objetos distantes.

 

Entre los niños, aunque no es una condición común, puede apreciarse las exotropias, entre ellas la condición intermitente, en la que coexisten momentos de ortoforia y momentos de exotropia, que aparecen generalmente en momentos de cansancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida de atención.

Es un estrabismo divergente que en algún momento del día no presenta desviación, ya sea de lejos o de cerca, coexistiendo momentos de ortoforia, con visión binocular normal y momentos de exotropia.

Es la exotropia más frecuente en la infancia. La edad de comienzo suele ser entre los seis meses y los 2 años de vida. Aunque muchas veces la edad de diagnóstico es un poco más tardía, alrededor de los tres a cuatro años.

Generalmente los niños son asintomáticos, ya que es frecuente la supresión, los signos se manifiestan en forma de astenopía, aunque raramente, debidos a los esfuerzos de fusión y/o diplopia ocasional en los momentos de desviación.

A veces es la familia que evidencia que en algunos momentos el niño desvía el ojo hacia afuera, en momentos de cansancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida de atención, que le nota una mirada extraña o que los movimientos de los ojos no son coordinados, que un ojo se queda como parado.

Una característica casi constante y bastante típica es el cierre de un ojo ante la luz intensa o el sol, o el frotamiento de un ojo. Y es muy frecuente que estos pacientes realicen un parpadeo cuando desvían, para recuperar la ortoforia y la fusión.

La distribución de los errores refractivos es semejante a la de los niños no estrábicos, por lo que es frecuente encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño.

No suelen presentar ambliopía o esta es ligera. Sobretodo en dominancias oculares marcadas, donde hay un ojo fijador y el niño desvía el mismo ojo siempre.

El objetivo en estos pacientes es mejorar la visión binocular y mantener la estética.

En los menores de 6 años se inicia un tratamiento médico, para demorar la cirugía, en mayores de 6 años se hace necesario el tratamiento quirúrgico.

Se realizará un tratamiento antisupresión, oclusiones horarias del ojo director, unas tres a cuatro horas unas dos veces al día.

 

 


 

ENDOTROPIA

Endotropia Congénita o de Aparición Precoz

Se produce una gran desviación (muy evidente) de los ojos hacia adentro en un niño antes de los 6 meses de edad. Pueden existir antecedentes en la familia de casos "similares". Pueden ver con un ojo y desviar el otro y viceversa (alternarlos). Algunas veces producen ambliopía y/o necesitan tratamiento con parches.

Otras veces ameritan el uso de lentes. Una vez que el estrabismo es estable (las medidas del ángulo que toma el doctor no cambian) puede y debe ser operado. La edad ideal de cirugía se encuentra entre los 6 meses y los 2 años de edad. No debe persistir después de los dos años porque se producen alteraciones irreversibles de la visión binocular y estereopsis.

Endotrópia congénita

 

Endotropia Acomodativa

Aparece entre los 2 ½ años y 4 años en forma intermitente y ocasional para luego hacerse evidente y permanente. Se asocia a una hipermetropía elevada (mayor a 2.50 dioptrías).

Frecuentemente se asocia a ambliopía lo que conlleva al tratamiento con parches para mejorar la visión del ojo malo. Los lentes deben ser indicados con el máximo de fórmula posible después de dilatación pupilar. Su uso temprano y permanente evita el tratamiento quirúrgico. Cuando el tratamiento no es oportuno y los lentes no corrigen totalmente la desviación amerita cirugía además del continuo uso de los lentes para evitar perder el resultado quirúrgico.

Al quitar los lentes el paciente mete el ojo nuevamente y eso es considerado normal. El fin es lograr el total alineamiento con los lentes puestos. El uso de fórmula se extiende por muchos años o "toda la vida".

 


 

PSEUDOESTRABISMO

Se caracteriza por el falso aspecto de desviación convergente llamado pseudoendotropia o divergente denominado pseudoexotropia, cuando están alineados con precisión ambos ejes visuales.

Pseudoestrabismo

 


 

PSEUDOENDOTROPIA

Las pseudoendotropias son bastante frecuentes, generalmente debidas a los pliegues epicanticos prominentes denominados epicantus, o a un aumento de la distancia entre los cantos nasales, debido a un puente nasal palno y ancho, o a distancias interpupilares pequeñas por ojos muy juntos, denominado telecantus.

Normalmente la causa de la visita es debido a la familia que a raiz de las zonas blancas que se ven a los lados naales de la córnea, que en algunos casos no existen o son menores de los que cabría esperar, creen que el niño mete el ojo, en especial en mirada lateral en el que el ojo se esconde en el repliegue o en la base de la nariz. Con el crecimiento, el puente nasal se hace más prominente, desplaza los pliegues epicánticos, y el niño supera este aspecto.

 


 

PSEUDOEXOTROPIA

Las pseudoexotropias son muy poco frecuentes, generalmente debidas a hipertelorismo, separación grande entre ambos ojos, o a descentramiento nasal del reflejo luminoso corneal por ángulos kappa positivos.

 


 

 TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO INFANTIL

Una de las primeras cosas que tenemos que tener en cuenta a la hora de tratar un estrabismo es la compensación óptica de las posibles ametropías y del tratamiento de la posible ambliopía consecuente de este estrabismo, igualando lo mayor posible la visión de los dos ojos y tener una buena visión binocular.

Los objetivos principales en el tratamiento del estrabismo son:

Conseguir una buena agudeza visual en cada ojo, este es el principal y prioritario.

Alcanzar la mejor alineación ocular posible que estéticamente no se les note desviar.

Desarrollo de la visión binocular normal: es el objetivo ideal, aunque en muchos casos no se pueda alcanzar totalmente, influirá la edad de comienzo del estrabismo y el tiempo trascurrido hasta su tratamiento. La edad que marca la barrera pronóstica está en torno a los 4 años (por debajo el pronostico es bastante favorable, por encima va bajando y en mayores de 8 años es bastante malo). Así, aunque el desarrollo de la visión culmina a los 7-8 años, la capacidad de mejorar desciende a los 4 años. DEl mismo modo, la posibilidad de aparición de ambliopía disminuyen con la edad, siendo excepcionales las recaídas a partir de los 8 a 12 años.

El estudio de la refracción es el primer paso en el tratamiento de todo estrabismo. Se tendrá que realizar también bajo cicloplejía, su correcta correcta realización mejorará el desarrollo de la visión, ya que una ametropía puede ser causa de una ambliopía, y tiene una actuación directa sobre el factor motor del estrabismo. En las endotropias con hipermetropía, se prescribe siempre la corrección total desde el primer momento, pudiendose compensar totalmente la desviación o reducirla a un punto don de no se tenga que plantear la cirugía. En caso de Miopía se prescribe el máximo positivo con máxima agudeza visual, así como en astigmatismos y anisometropías.

En las exotropias con miopía prescribir la corrección total, ya que se puede reducir el ángulo de desviación y mejorar el control de la desviación. Si existe hipermetropía y esta es ligera o media y el niño presenta una buena agudeza visual, no la corregiremos, si es alta y el niño presenta una agudeza visual mala, se tendrá que corregir. Si existe astigmatismo o anisometropía, prescribimos la corrección total.

En el tratamiento de la ambliopía no solo se trata de recuperar visión, sino de igualar las agudezas visuales en ambos ojos, consiguiendo la alternancia para que no recidive la ambliopía y se desarrolle la unidad de visión en ambos ojos.Si el niño a los 4 años es capaza de ver 20/40 con cada ojo y alternar, a los 8 años seguramente llegará a ver 20/20 si continua alternando, si domina uno, casi seguro va a recaer en la ambliopía.

En el desarrollo de la visión influye la plasticidad cerebral y por ello la edad: cuanto más pequeño es el niño mayor plasticidad cerebral tenemos y mayor posibilidad de recuperar la ambliopía. La edad que marca la barrera pronóstica son los 4 años, por debajo el pronostico es muy bueno, por encima baja, y en mayores de 8 años es muy malo. Así, aunque el desarrollo de la visión culmina a los 7 a 8 años, la capacidad de mejora desciende a partir de los 4 años. Del mismo modo, las posibilidades de aparición de ambliopía disminuyen con la edad, siendo excepcionales las recaidas a partir de los 8 a 12 años.

Como tratamiento preferente en la ambliopía se utiliza la oclusión total, con parche adherido a la piel, desde la permanente, que ya no se usa tanto, como la asimétrica, más días en el ojo director que en el amblíope. Es el tratamiento más efectivo, rápido y barato.

Las pautas de oclusión dependeran de la edad del paciente, el grado de ambliopía y el tiempo de tratamiento. cuanto mayor es el niño, más profunda será la ambliopía y más rápido querremos obtener los resultados, por tanto más fuerte tendrá que ser el tratamiento. La máxima pauta que se usa para no provocar una inversión de la ambliopía ni una ambliopía por deprivación es 1 semana por año de vida, ocluyendo 6 días el ojo director y uno el amblíope en un niño de una año.

Cuando la oclusión no funciona, generalmente por no poder realizarla correctamente, se usa la penalización óptica del ojo director.

como opción final se recurre a la cirugía.

o de vez en cuando, especialmente cuando el niño está en estado de ensueño, enfermo o cansado. Los padres a menudo notan que el niño entrecierra un ojo cuando hay una luz brillante de sol.

 

Tipos de Estrabismos

Según la dirección de la desviación podemos clasificar los estrabismos en:

  • Estrabismo convergente o endotropia: desviación hacia adentro.
  • Estrabismo divergente o exotropia: desviación hacia fuera.
  • Hipertropia: desviación hacia arriba.
  • Hipotropia: desviación hacia abajo.

Según la persistencia en el tiempo:

  • Estrabismo intermitente: aparece solo en determinadas circunstancias (enfermedad, nerviosismo, cansancio, estres) o en un determinado campo o distancia de la mirada (de lejos o de cerca). Indica cierto grado de visión binocular normal.
  • Estrabismo constante: aparece de forma permanente.

Según la preferencia o no por un ojo:

  • Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar, mientras que el otro se desvía. Se suele suprimir la imagen del ojo desviado, pero al alternar los ojos, ambos desarrollan una visión semejante, existiendo buena agudeza visual en ambos ojos.
  • Estrabismo monocular: solo se tiene preferencia por un ojo para la fijación y el otro se desvía constantemente. En edades de desarrollo esta condición es propensa a la ambliopía, más o menos profunda, en el ojo desviado.

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